很多人买了保险，但对能拿到多少理赔款，还是糊里糊涂。

寿险、重疾险这类还好，因为定额给付，满足条件就能赔，一般不会出现什么问题。

可医疗险就不一样了：

是否经过社保报销；

是否能够报销社保外项目；

个人账户和统筹账户问题；

医疗险免赔额如何搭配；

……

这在不少人那儿都是一笔糊涂账，很多人甚至还没搞懂，医保个人账户和统筹账户的有啥区别。

今天，大白就详细说下医保到底是如何报销的？有了医保，大病还要花多少钱？

具体内容分为以下几个方面

• 医保的两个账户
• 医保报销的流程是怎样的？
• 有了医保，大病还要花多少钱？
• 商业医疗险如何报销？
• 大白小结

01

医保的两个账户

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想要弄清医保如何报销，就要先明白医保里的两个账户——个人账户和统筹账户。

如果你在企事业单位上班，每个月工资都会扣出一部分，用来缴纳医保，个人是2%，用人单位6%。

其中，个人交的全部、企业交的一部分会进入个人账户，其他的都会进入统筹账户。

个人账户，说白了就是指医保卡里的钱，这本质上是用户自己的钱，可以去定点药店买药，也可以用来支付门急诊、住院等医疗费用。

统筹账户，则由社保部门统一管理，个人用户接触不到。发生门诊或住院费用，需要报销时，会由医院和社保部门直接结算。

这里需要注意，如果不是职工医保，而是城镇居民医保或者新农合，是没有个人账户的，只有统筹账户。

接下来我们看下医保的报销流程。

02

医保报销流程如何？

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前面也说了，医保卡余额，本质上还是用户自己的钱，无所谓报不报销。

我们常说的医保报销，主要是指医保统筹账户的支出，这部分才是实打实的。

医保的报销流程十分复杂，为了让大家更好理解，大白制作了一张图片：

总结下来就是：

报销额度（统筹账户支出） = （总花费 – 自付 – 自费 – 起付线）* 报销比例

下面分别解释一下：

1．起付线和封顶线

这个两个概念很简单，起付线是报销的门槛，与免赔额类似，只有超过一定的额度才能报销。起付线以下的，就只能自己出。

封顶线，即最高能报销的金额，超出的部分，也只能自己出钱。

2．自费和自付

要了解这两个概念，就要先搞清楚医保目录的三个分类：

甲类：可以100%报销；

乙类：部分报销，比如报销比例80%，剩余20%属于个人自付。自付的这部分钱可以刷医保卡，如果医保卡没钱，就要付现金。

丙类：完全自费，医保统筹账户不会报销，也不能刷医保卡，只能付现金。大部分进口药、特效药都属于此类。

对多数城市来说，自付针对的是乙类项目，统筹账户支付一部分，个人支付一部分。但并不全是这样，比如：

有的起付线以下的部分也属于自付，比如北京医保，乙类项目个人支付部分叫自付二，起付线以下以及按比例报销以后的部分，称作自付一；

还有的把自付部分，叫做自理，其实是一个意思。

自费，各地比较统一，都是指医保不能报销的丙类项目，完全需要自己出钱。

另外，也有的会把自付和自费放在一起，统称为“个人自负”，这点大家注意一下就好。

那医保到底能报多少钱呢？就拿大白在“60万理赔金到账了”这篇文章中的例子来说：

朋友因为甲状腺癌住院，总花费为25581.35，个人自付金额4116.29元、起付线1000元，自费金额2782.58元，最后报销了17682.48元。

因为只有扫描件，我就把重点部分标注出来了

这里需要注意，医院把按比例报销后的部分，也算入了个人自付，所以计算费用时，直接相减就好：

17682.48 = 25582.35 – 4116.29（自付）- 1000（起付线）- 2782.58（自费）

个人支出的金额为7898.87元，占比为30.9%，还是不错的。

03

医保报销后，大病还要多少钱？

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上面例子中，医保整体报销比例达到70%，还是不错的。但如果不是甲状腺癌，而是其他疾病，可能就不一样了。

因为医保看似能报销不少，但自付、自费等项目都要自己出钱，即使计入报销基数，也有一定的比例，需要自行承担。

这就导致了，如果一旦罹患大病，能报销的费用并不高。

1．自付、自费等费用

如果罹患大病，将不可避免的用到一些特效药、进口药，个人支出的金额将大大提高。

以癌症治疗为例，下图是最近纳入医保范畴的17种抗癌药。虽然已经纳入医保，但个人仍需承担一部分，价格依然很贵。

根据每日经济新闻的报道，以奥西替尼（商品名：泰瑞沙）这种治疗非小细胞肺癌的靶向药为例，规格为80mg×30片/盒的泰瑞沙在上海的价格为51000元。

按这次医保支付标准规定，该产品此规格每片医保支付标准为510元，30片价格约15300元，每盒个人仍需支付3.57万。

那些没有纳入医保的自费药，更不必说，个人支付的费用就更高了。

2．医保报销比例

不同地方的医保报销比例不同，上文提到的朋友在深圳，除去自付、自费项目，医保可以报销90%，但整体算下来，报销比例也只有70%。

如果是新农合之类的，报销比例就更低了。

比如湖南桂阳县的新农合，虽然在乡镇级别的卫生所能报销90%，可如果罹患癌症等大病，要去三甲医院治疗，那报销比例就只有55%。

剔除自付、自费以及起付线的因素，报销比例可能只有20-30%，家庭负担不可谓不大。

所以，医保只是最基础的保障，治疗小病，问题不大，但面对大病，确实无能为力。

如果想要更好的保障，就需要百万医疗险+重疾险，补充治疗和后期恢复费用，这样才能更从容的面对重疾风险。

04

商业医疗险如何报销？

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如果已经买重疾险和医疗险，又该如何如何理赔呢？

重疾险很简单，只要达到合同要求，就会一次性赔付保额，医疗险则麻烦很多。

在一次门诊或住院过程中，涉及的支出方式通常有三种：

个人账户支出，也就是刷医保卡的钱；

统筹账户支出，就是医保真正能报销的钱；

现金支出，即直接掏钱。

上面三种支出，医疗险到底该如何报销呢？

1．统筹账户的钱

这肯定是不能报销的。这部分费用医保基金已经帮你出了，根据损失补偿原则，保险公司自然不会重复理赔。

2．刷医保卡的钱

这部分费用是可以报销的。

医保卡余额本质上是用户自己的钱，又是社保内项目，所以商业医疗险基本都可以报销。

当然，报销的前提是，必须要超过免赔额。如果在免赔额之内，是不能报销的。

3．现金支出

这就要看情况了。

如果是个人自付，只是因为医保卡没钱了，需要现金支付，这部分钱就是可以报的

如果是社保外的自费项目，就看医疗险是否涵盖这些项目，有就能报，没有就报不了。

还是前面提到的这张发票：

其中统筹基金支付（红色部分）17682.48，这部分费用，商业保险是不报的；

自付金额4116.29元、起付线1000元（黄色部分），都属于社保内费用，不管是刷医保卡，还是现金支付，一般的商业医疗险都是可以报销，前提是超过免赔额；

自费金额2782.58元（绿色部分），也就是社保外项目，这个就看你的保险是否包含这一保障了。

之前提到的那个甲状腺癌朋友，他买的是尊享e生，癌症0免赔，所以自费的部分也都全部报销了。

4．注意报销顺序

商业保险报销时，最好是先小额医疗险，再百万医疗险，这样才能报得更多。

比如，小王住院花费10万，经社保报销后，个人支付3万。而他购买了两款医疗险

小额医疗险：0免赔，不限社保，报销比例90%，保额1万；

百万医疗险：1万免赔，保额200万。

如果先百万医疗险，超过1万的全额报销，可以先报2万；剩下的1万再找小额医疗险报销，就有10%，也就是1000块，无法报销。

如果先小额医疗险，可以先把1万额度报销完，这1万正好可以抵消百万医疗险的免赔额，剩下的2万，百万医疗险就可以全额报销。这样会更加划算。

05

大白小结

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从文中的例子可以看出，对于一般的疾病来说，医保确实很有用，虽然不能全额报销，但也能覆盖不少治疗费用。

而且医保有国家托底，可带病投保，保证续保，这也是大白建议大家都要买医保的原因。

不过，医保提供的保障十分基础，很多疗效好、价格高的新药、特效药，都无法纳入其中，一旦罹患大病，整体报销比例并不高，个人还是要花不少钱。

这时候，就要用到医疗险和重疾险。医保就像是的地基，是基本保障，而商业保险则是支柱，两者搭配起来，人生的大厦才更加稳固。

大家的看法呢？