本作品为刘松山医师原创，如需转载，请注明出处！

松山医案

一、前言

01

老钟，男，64岁，四川中江人，因为血细胞减少（血液中的白细胞、血小板、红细胞中的部分或者全部下降而减少）在成都市某大型三甲医院门诊就诊，没有经过详细而全面的专科检查，医生就诊断为“自身免疫性溶血性贫血”，一种红细胞被自已体内的抗体破坏而造成严重贫血的疾病。

但是由于迟迟没有效果的治疗，让老钟失耐性，于是寻求中医治疗，却在我院门诊就医时发现，之前的检查指标有可疑之处，之前的诊断很可能有误，于是成为近期治疗不佳的原因。

通过简单的血常规检查就发现了明显的异常和可疑之处，不能排除诊断错误的可能，于是以“血细胞减少4月”而于2021-09-26收入住院，予以重新检查、重新评估、重新诊断。

我院住院记录

成都中医药大学附属医院门诊就医卡号为：2021091715964；

成都中医药大学附属医院住院病历卡号为：743225。

二、诊疗经过

01

4个多月前的2021-05-25，家住中江老家的老钟和平日没有什么两样，也没觉得有啥不舒服。

然而家里人却看出来老钟的脸色很难看，就催促他来到中江县人民医院看医生，医生验了血之后告诉老钟，他的血色素（医学术语称血红蛋白）明显降低了，本来应该120个单位以上的血色素只有75个单位，已经是中度贫血了，血细胞中的血小板也回复有下降。

中江县人民医院的医生说需要去上级医院诊治找原因，或许还要做骨髓检查，但是县医院没有这个医疗条件。于是在2021-06-07，老钟来到成都某大型三甲医院H医院就诊，检查发现贫血又比之前更严重了，血色素已经下降到68个单位，血小板只有66个单位（正常应该不低于100个单位）。

门诊医生给老钟做了与贫血相关的基础检查，但没有发现什么异常，与“自身免疫性溶血性贫血（简称AIHA）”、名为“Coombs试验”的指标结果是异常的，

但凭此指标尚不足以诊断AIHA，却被门诊医生下了结论，给老钟说：”你得的病就是AIHA，没啥大问题吃点激素就好了“。

于是开出了针对AIHA的常规、金牌用药“泼尼松，每天6片”，同时还有消除激素副作用的复方消化酶胶囊，以及中成药复方皂矾丸纠正贫血，再没有其它药物。

02

按照医生的医嘱吃了激素药以后，大约6月中旬检查过一次，血色素没什么变化仍然只有68个单位的中度贫血状态，可能时间未到、可能治疗无效。

时间来到7月，血色素仍然是70个单位，几乎纹丝不动的血色素表明了上述治疗无效。

据后来家属介绍，H医院专家对于患者及家属提出要不要骨髓检查时，专家拒绝了：“你是医生，还是我是医生？“，“没什么好怕的，你就是AIHA，没其他问题不做骨穿，回去继续吃激素”，看到年迈的专家，老钟也不得不信他的话。

又1个月过去了，到了8月底复查与AIHA有关的Coombs试验还是阳性，但是专家仍然坚持AIHA的诊断而继续让患者服用激素，然而指标却快稳不住了，疲倦乏力、头晕心累的症状也出现了。

老钟想想，这都吃了这么久的激素还没有效果，换换思路看看中医吧。

于是9月26号，老钟奔中医而来了，就希望吃中药能够升血改善病情。

我院门诊就诊记录

来到成都中医药大学附属医院的门诊复查，结果显示血色素又低至57个单位，那不说明了4个多月的贫血治疗不仅无效还加重了。

仔细审视检查的血常规，发现有一项一般人注意不到的血液指标异常：红细胞体积（MCV）这个指标明显高出正常范围，居然到了121个单位（正常值应低于100个单位），从血液专科的角度分析最有可能的是两大类疾病：骨髓增生异常综合征，或者巨幼细胞性贫血。

当然，是需要进行骨髓检查的，而且在门诊的初步判断或者与之前的H医院的诊疗方向是完全不同的，于是从门诊收治入院。

入院后立即进行相关检查，不到三天就明确了诊断：骨髓增生异常综合征，而且骨髓中的原始粒细胞，这一代表疾病危险程度、代表或许向急性白血病转化风险的指标，已经高出正常高限1.8以上很多，达到了13%，而该指标达到了20%以上，就是明确的急性髓系白血病的诊断。

我院骨髓涂片

金域骨髓涂片及活检结果

三、分析

01

贫血是人们常常提及的一个概念，补血也是人们常常熟知的一个概念，但是何为贫血、如何纠正贫血，何为补血、如何补血，贫血有什么原因，食补能不能补血，却是长久以来困惑和绕乱人们思维与认知的问题，甚至不少临床医生、非血液科医生、基层医生，对上述问题的认知都是模糊不清的。

这里涉及一个基本的、基础的概念：贫血，它代表的是如果血常规检查中”血红蛋白（俗称血色素）“这一指标低于正常值低限（男为120个单位、女为110个单位），就发生了贫血。

而只是根据有没有疲倦乏力、有没有脸色难看苍白蜡黄、有没有心累气紧提不上气，是根据不能判断和确定有没贫血的。

也就是说判断贫血的标准既简单又直接：有没有血色素的下降，并且依据血色素的下降程度来区分轻度贫血（低于正常而高于90个单位）、中度贫血（低于90而高于60个单位）、重度贫血（低于60而高于30个单位）。

02

人们口头常说的、平常认为的贫血、气血不足常常是混淆而不清的概念。

有的时候一遇头晕，或者站立起来觉得头晕，早上不吃早饭这种因血糖低而引起的头晕，都被百姓或者一些不明贫血概念的基层或者老中医认为是贫血，其实是很大的误区。

这里面最重要的问题在于人们不以检查指标、不以血色素（血红蛋白）的高低来判断，而以症状、以感觉、以看起来精神不好为判断标准，其实就是没有搞清楚贫血的判断是有标准的。

不强化、不普及这样的认识，就容易出现这样的进一步的误区：轻而易举地把各种各样的补药、花样繁多的保健品和营养品、人参黄芪当归阿胶虫草、芹菜菠菜牛肉，都毫不区分、张冠李戴地当作纠正贫血、补充贫血的法宝和必须品，以致于请客送礼、逢年过节被当作了贵重的礼物来馈赠，并没有什么效果，因为纠正贫血必须找到贫血的原因，否则是达不到效果的。

03

从医学角度来说，贫血的原因是复杂而多变的，甚至一些看似简单的贫血却有很大的学问，通常检查出来有贫血了，通常要从三个方面进行原因的分析：

其一，出血性疾病，比如月量多、崩漏、痔疮出血、消化道出血、内脏出血、外伤出血，凡是有血液流失的问题都归于此类。该类贫血的诊断和发现的关键，就是发现了不同部位、不同程度的出血。

其二，各种内科疾病如风湿免疫的贫血、肿瘤性疾病引起的贫血、各种慢性疾病引起的贫血、感染性疾病引起的贫血、肾性贫血。该类贫血的诊断和发现主要是贫血在后、各种疾病在先而导致。

其三，血液系统疾病（也称淋巴造血系统疾病）引起的贫血，这一类贫血最为复杂、最为疑难，通常一定要通过血液专科的检查（比如骨髓、基因、染色体、病理等等），才有可能找到引起贫血的原因和疾病，否则无论如何是找不到解决贫血的治疗方法的。象老钟这样的情况，就是之前的诊疗没有经过骨髓检查而过于盲目的判断所造成的。

04

贫血可以单独发生，也可以合并发生，其临床情况相当复杂，比如：合并血液中的白细胞、血小板的异常，合并感染性发热甚至高热，合并淋巴结的异常，合并胃肠道消化功能的紊乱或者异常，合并腹痛，合并泌尿生殖系统疾病，合并妇科疾病，合并心、肝、脾、肺、肾等诸多脏器功能的紊乱或者异常，合并免疫功能、合并内分泌功能，合并多种疾病的同时并见或者交叉发病。

由此可见，贫血作为一个临床症状或者指标的异常，是发生于某种疾病、隐藏于某种疾病、发病于某种疾病的初期，所表现出来的重要临床问题。

对于普通医生、大型三甲医院的医生尚且认识困难，甚至在医生与专家中也容易出现误诊和漏诊，说明了贫血的复杂性需要非常专业的认识和对各科疾病的综合认识分析能力，才能够及时有效发予以分析和找准方向与原因。

那么对于普通百姓来说，一旦通过检查发现了贫血，千万要到医生寻求深层次的原因搜索，而其中特别不能忽略了在血液科进行专科检查。

05

没有找到原因、没有发现疾病根缘的贫血，就开始盲目治疗、盲目补血或者补充营养显然会失败。没有解决贫血原因的任何治疗，或有一时改善但很快会再次复发或者加重，反而错失早期治疗的机会。

对于专科检查、全面检查之后仍无法找到原因的贫血，西医治疗并没有针对性用药，那些打擦边球的用药或者超说明书的用药其实意义不大。而通过中医药的辨证用药或许有疾病改善的机会，临床并不少见。因为现代医学对于疾病的认识还有很多的局限和不足。

中医药的整体调节、机体功能的纠正与平衡，无疑是从整体上、体内功能失调更行综合调节，能解决和纠正西医无法认识和改善的部分问题。

我们建议，科学而全面的针对贫血的认知与处理是：发现贫血后应全面、专科地进行检查，有了原因和疾病之后才有合理的处理措施，并同时、早期的中医药介绍用药，疗效会有增无减，胜过盲目用药或者没有找到贫血原因的无药可用，这就是现代中医、中西医结合的优势。