上次一起分享了中国脑血管病影像指导手册解读（19年5月版）之核磁共振检查前注意事项，今天跟大家一起解读中国脑血管病影像指导手册（2019年5月版）之急性缺血卒中评估。

首先我们了解一下技术规范化应用：

对于疑似急性脑卒中患者，通常临床会首先对患者神经功能缺损情况进行评估，以明确患者属于轻型卒中，或疑似大血管闭塞所致卒中，对于轻型卒中目前临床上提倡尽早进行静脉溶栓治疗，影像学检查的任务是排除出血、明确有无急性梗死及其部位，对于这种患者 CT 平扫是首选检查方式，但由于患者情况允许，也有使用磁共振进行检查的情况，而且目前对这类患者是否提倡多模态检查尚无定论，所以对轻型卒中患者检查流程本指导规范暂不涉及。

当疑似大血管闭塞时，“时间就是大脑”，影像学检查方法在满足下列各条件的情况下，检查过程越短越好：

▲检查设备可以立即投入使用；

▲检查时间较短；

▲患者无检查禁忌证，在检查过程中易于监控；

▲可以提供必要的脑血管形态学及脑组织血流灌注信息等。

AIS 影像检查模式主要分为三种：CT 模式、MR 模式及 CT/MR 混合模式。各模式均可准确检出脑出血、判别责任血管及缺血半暗带。

目前，CT 模式可适用于几乎所有病人、检查时间短、可进行快速一站式检查；MR 模式对急性期梗死病灶（特别是后循环梗死灶）的评估显著优于 CT 平扫，但扫描时间较 CT 模式长，对病人配合度要求更高，同时 MR 模式中 TOF-MRA 容易将血管的次全闭塞诊断为完全闭塞，且对血管狭窄率可能存在高估；

混合模式一般为在 CT 平扫快速排除脑出血或其他非卒中病变后，患者再进入 MR 检查流程进行 AIS 的准确评估。

临床实践中，可根据各医院卒中救治绿色通道（特别是影像检查通道）的设置情况进行影像学检查模式的选择。由于快速、准确及广泛应用等因素，我们强烈推荐采用一站式 CT 检查模式作为 AIS 一线影像学检查手段。

疑似急性大动脉闭塞缺血性卒中影像指导规范流程图如下：

血管成像及组织窗评估中选择其中一种方式即可

关于流程的几点说明：

1、时间窗内急性缺血性脑血管病影像检查流程

(1) 时间窗定义：前循环动脉内治疗时间窗为 6 小时（股动脉穿刺开始时间）。

(2) 对于发病 6 h 内的拟采取动脉内治疗患者，在已行 CTA或 MRA 检查明确存在大血管闭塞后，不推荐再行灌注成像（CTP或 MRP）检查。

(3) 如防治卒中中心无条件完成 CTA 扫描，强烈推荐在完成头颅 CT 平扫并排除出血或其他非卒中病变后，尽快向上一级卒中中心转诊。

(4) 如有条件，高级卒中中心建议采用多期 CTA 扫描方式，有利于对侧支循环进行准确评价，帮助临床判断预后。

2、超时间窗、不明发病时间急性缺血性脑血管病影像检查流程

(1) 对于前循环大动脉闭塞的 AIS 患者，如果超时间窗（6-24小时）或发病时间不明，强烈推荐采用灌注成像（CTP 或 MRP）评估核心梗死区和缺血半暗带，帮助筛选适合进行动脉内治疗的患者。如患者为醒后卒中，可依据 MR 中 DWI-FLAIR 不匹配征象识别发病时间小于 4.5 小时患者，进而进行下一步处理。

(2) 考虑到大部分 AIS 责任血管部位在 ICA 颅底段及颅内血管，为节约检查时间、减少病人辐射及对比剂用量，在设备及后处理软件支持的情况下，推荐采用 CTP 数据重建头颅 CTA，图像质量可以满足急诊对 AIS 的诊断需求。当 CTP 后处理显示明确的脑组织低灌注改变，但 CTP 重建的头颅 CTA 并未显示颅内大血管异常，提示责任血管可能为颅外段 ICA 时，建议在 CTP 检查后，再进行一次头颈部 CTA 检查，或者结合临床情况直接进行 DSA检查。

(3) 对于具备硬件条件的高级卒中中心，推荐采用一站式CTA 联合 CTP 检查方案缩短多模式 CT 的检查时间。

(4) 防治卒中中心可仅完成头颈 CTA 扫描，并在确定有大血管闭塞后，尽快向上一级卒中中心转诊（强烈推荐）；如无 CTA扫描条件，则必须至少完成 CT 平扫并排除脑出血或其他非卒中病变后，尽快向上一级卒中中心转诊。

影像评估：

(1) 急性期脑梗死的 CT 征象：

① 豆状核模糊征：豆状核区灰质结构密度减低，边缘不清。

② 大脑中动脉高密度征：由于急性血栓形成，血流减慢、停滞，进而在 NCCT 上可见血管走行区域内密度升高（77~89HU），即所谓的动脉高密度征，介于正常血管（35~60HU）与钙化斑之间（114~321HU），可提示动脉闭塞。

③ 岛带征：岛叶皮层与外囊结构区分不清，正常岛叶皮层密度下降，与外囊密度相似，形成一条带状稍低密度影，称之为“岛带征”阳性。

④ 脑实质低密度、灰白质界限消失、脑回肿胀、脑沟变浅。

(2) 定 量 化 ASPECTs 评 分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）。该评分将MCA供血区各主要功能区分别赋分（4个皮层下区：尾状核 C、豆状核 L、内囊 IC、岛叶 I；6 个皮层区，标志为M1-M6），共计10分，每累及一个区域减去1分，即正常脑 CT 为 10 分，MCA 供血区广泛梗死则为 0 分。有研究显示，ASPECTS 评分≥ 7 分对应于梗死体积＜ 70 ml，ASPECTS评分≤ 3 分对应于梗死体积＞ 100 ml。

前循环 ASPECTS 评分示意图

评估后循环梗死患者早期梗死情况，可采用后循环早期 CT评 分（posterior circulation Acute Stroke Prognosis Early CT score，pcASPECTS）。pc-SPECTS 总分也是 10 分：双侧丘脑和小脑各1分，双侧大脑后动脉供血区各1分，中脑和脑桥为2分。

（二）责任血管评估

1、CTA

通过观察 CTA 原始图像及血管重建图，明确是否存在大血管闭塞。通常将内径在 2 mm 及以上的血管划分为大血管，结合血管内治疗情况以及可以通过急性血管内治疗实现血运重建的血管分段，一般认为将颅外段及颅内段在内的 ICA、VA V1-V4 段、BA、PCA P1段、ACA A1段、MCA M1、M2段列为大血管是合理的。

除了快速明确血管闭塞位置外，CTA 还可快速确定血管是否合并血管狭窄、钙化斑块以及弓上血管的入路路径是否迂曲，为血管内治疗选择适合的材料和技术方案提供参考依据。

2、MRA

TOF-MRA 无创、简便且更为安全，避免了肾毒性对比剂和电离辐射。TOF-MRA 能够显示 Willis 环及其邻近颈动脉和各主要分支，可显示 AIS 的责任血管，评估血管有无狭窄、闭塞以及病变的程度，但是其缺点在于容易将次全闭塞诊断为完全闭塞，容易对血管狭窄程度过度评估。

3、T2WI

T2WI 上颅内大动脉由于流空现象，表现为低信号，当血管低信号消失，出现异常信号时，可提示血管病变，这种判断责任病变的方法可适用于患者无法完成血管成像的情况下进行粗略判断，同时对于任何可疑脑血管病患者，都需要对 T2WI 上大动脉进行观察，防止遗漏。

（三）组织窗评估

(1) CTP：

计算核心梗死及异常灌注区体积，缺血半暗带为脑梗死核心区与异常灌注区之间的差异区域。通过异常灌注区体积 / 梗死核心体积，计算不匹配比率（mismatch ratio），判断病人是否具有适合动脉内治疗的目标不匹配区域（target mismatch）。

目前对于梗死核心和缺血半暗带的评估尚无统一标准，结合既往文献，如下标准供参考：

① 梗死核心区：CBV 绝对值＜ 2.0 ml/100g，或相对 CBF 值＜ 30% 对侧正常脑组织 CBF 值；

② 低灌注区：Tmax ＞ 6s，或相对 MTT 值＞ 145% 对侧正常脑组织 MTT 值。

核心梗死区小（＜ 70ml），低灌注区与核心梗死区不匹配比例大（＞ 1.2 或 1.8）且严重低灌注区（Tmax ＞ 10s）＜ 100ml，提示病人适合接受动脉内治疗。

CTP示：左侧颞顶叶MTT、TTP较对侧延长，CBV、CBF较对侧减低。

CTA示：左侧大脑中动脉MI段狭窄。

(2) CTA 源图像：

在不具备 CTP 检查能力的防治卒中中心，可考虑采用 CTA源图像进行缺血半暗带初步评估。

有研究示：CTA 源图像低密度可能提示 CBV 减低，与 DWI 高信号及最终梗死体积密切相关，基于 CTA 源图像的 ASPECT 评分＞ 5 分，与良好预后相关。

CTA 源图像示右侧大脑中动脉供血区较大范围低密度影

MR 模式

(1) DWI-PWI 不匹配：

目前 MR 成像识别缺血半暗带的方法有多种，但 DWI 与PWI 不匹配是急诊过程中判断缺血半暗带较切合实际的方法（图3-7）。

① 核心梗死区： ADC 值＜ 600 s/mm 2 的 DWI 高信号区域。

② 低灌注区：Tmax ＞ 6s，或相对 MTT 值＞ 145% 对侧正常脑组织。核心梗死区小（＜ 70ml），低灌注区与核心梗死区不匹配比例大（＞ 1.2 或 1.8）且严重低灌注区（Tmax ＞ 10s）＜ 100ml，

提示病人适合接受动脉内治疗。

上图 DWI 图示左侧额叶急性期梗塞灶（A），左侧额顶叶大片异常灌注区，平均通过时间延长（MTT 图，B），达峰时间延长（TTP 图，C），局部脑血流量未见显著下降（CBF 图，D），脑血容量稍升高（CBV 图，E）。MTT、TTP 图所示异常灌注围明显大于 DWI 高信号范围，提示存在 DWI-PWI 不匹配。

(2) DWI-FLAIR 不匹配：

对于急性缺血性卒中患者，当 DWI 上存在高信号，而FLAIR 上相应区域信号改变不明显时，即 DWI-FLAIR 不匹配，多项研究证实，DWI-FLAIR 不匹配这种征象表明患者发病时间在 4.5 小时之内，可以作为静脉溶栓治疗的患者筛选指标，可适用于醒后卒中（wake up stroke）的患者。

上图 急性缺血性卒中病人，DWI 示左侧岛叶高信号急性梗死灶，FLAIR 像上病变显示不明显，提示患者发病时间小于4.5 小时；此外，左侧外侧裂池及 MCA 供血区脑沟内可见明显FLAIR 血管高信号征，其分布范围大于 DWI 高信号病灶范围，有研究报道这种征象提示可能存在缺血半暗带。

FLAIR 像上在缺血区可以看到匍匐走行于脑表面的迂曲线样高信号影，这种征象成为 FLAIR 血管高信号征（FLAIRvascular hyperintensity， FVH），FLAIR 高信号血管征本身代表了缓慢血流的存在，可以提示侧支循环的建立，但与侧支循环丰富程度是否正相关或者负相关尚有争议，同时这种征象的出现高度提示血管狭窄或闭塞性病变的存在；

此外，有研究报道当 FLAIR血管高信号所在范围大于DWI 高信号范围时，提示存在缺血半暗带，可以快速识别可能从血管内治疗获益的近端大血管闭塞导致的 AIS 患者。

四）侧支循环评估

1、单期 CTA 评估侧支循环

单时相 CTA 已被广泛应用于缺血性卒中的侧支循环评价。

比较常用的是源图像和 MIP 图像，而 MIP 图像相对用的更多。应用单时相 CTA 评价侧支循环的量化方法评分系统很多，目前的评分系统主要是针对前循环单侧大动脉（主要是 MCA）闭塞所致的缺血性卒中设计的。将缺血区域作为一个整体或指定某一个区域为对比区，将软膜支对比剂充盈状态相对于对侧分为 2~5 分不同等级，可根据情况采用如下评分量表：

① 2 分量表：侧支血管差（闭塞区域血管充盈与对侧相比＜ 50%）；2 分：侧支血管好（闭塞区域血管充盈与对侧相比＞50%）

② 3 分量表：1 分，仅脑表面侧支血管可见对比剂充盈；2 分：外侧裂池区侧支血管可见充盈；3 分，闭塞血管以远可见大量侧支血管充盈。

③ 4分量表：0分：无侧支血管（闭塞区域无对比剂充盈）；1分：侧支血管差（闭塞区域血管充盈与对侧相比＞0但≤50%）；2分：侧支血管中等（闭塞区域血管充盈与对侧相比＞50%但＜100%）；3 分：侧支循环好（闭塞区域 100% 血管充盈）。

④ 5 分量表，缺失（absent）、少于（less）、等于（equalto）、多于（greater than）、明显多于（exuberant）对侧半球 5 个等级。

2、多期 CTA 评估侧支循环

多期 CTA 将侧支血管对比剂充盈状态与充盈时间延迟相结合，与单时相 CTA 相比，可更好地评估侧支循环状态，预测临床结局。

具体评分方法如下：

0 分：与对侧半球相比，缺血区域任何时相均无可见血管。

1 分：与对侧半球相比，缺血区域任何一个时相有血管可见。

2 分：与对侧半球相比，软膜血管的充盈有 2 个时相的延迟且充盈血管数减少，或有 1 个时相的延迟且部分区域无血管充盈。

3 分：与对侧半球相比，软膜血管的充盈有 2 个时相的延迟，或有 1 个时相的延迟，但充盈血管数显著减少。

4 分：与对侧半球相比，软膜血管的充盈程度正常，有 1 个时相的延迟。

5 分：与对侧半球相比，软膜血管的充盈程度正常，没有延迟。

有了关注不迷路！

接下来介绍 第四章 缺血性脑血管病一级预防影像指导规范；第五章 缺血性脑血管病二级预防影像指导规范；第六章 急性出血性脑血管病影像指导规范；第七章 急性静脉性脑血管病影像指导规范；第八章 脑小血管病影像指导规范。

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