来源：双鸭山科研小黑屋

作者：陈紫桐 李佳

“啊靓女靓女，……”

“（一阵窃喜：难道口罩也掩盖不住我的美貌？）这位患者，您好！请问有什么可以帮到您？”

“医生说我的血管“堵”住了，给我开了一个叫低分子肝素的针让我回家自己在肚皮上打。这究竟是一个药还是一类药啊？回家之后我自己该怎么打针啊？自己打得不好会有什么后果啊？你快来教教我吧。”

“阿姨，您别着急。我是抗凝专业的临床药师，现在我来给您逐一解答关于如何安全使用低分子肝素的相关问题吧

其实，低分子肝素（Low Molecular Weight Heparin，简称LMWH）是由普通肝素解聚制备而成的一类分子量较小的肝素的总称。所以低分子肝素其实是属于一类药物的统称，包括了我们常说的“依诺肝素钠（克赛-进口）”、“那屈肝素钙（速碧林-进口）”、“达肝素钠（法安明-进口）”等等。

表1. 肝素类药物的常见分类及分子量大小

【特别提醒】：不同的低分子肝素药物因制备工艺、分子量、抗凝血因子Ⅹa/FⅡa效价不同导致其适应症、临床疗效等方面均存在差异，目前指南均不推荐在临床应用中相互替代，以避免增加出血、血栓风险。

“哦～我现在知道了原来低分子肝素是指一类药啊。但是……（此时患者面露难色）我、我还是不懂怎么自己给自己打针啊？万一打得不好出血了可怎么办呀？”

“嘿嘿，那我就送你一本“武林秘籍”——《如何在家也能安全使用低分子肝素的“6条小贴士”》吧。”

用过低分子肝素的你们，是否也出现过类似以下图片触目惊心的情形？注射部位有小血肿、硬结、疼痛，严重者甚至出现大片皮肤瘀斑、皮肤坏死等等。

（对面的朋友们，看过来了喂～）抗凝临床药师联合护士小姐姐为大家总结出以下6条安全使用低分子肝素的小贴士哦！

一、低分子肝素皮下注射部位为什么首选腹部？

腹部有较厚的脂肪组织、皮肤松弛、所含神经纤维较少、毛细血管丰富、可供注射的腹壁表面积较大，易轮换注射部位，相比其他部位如上臂三角肌下缘、臀部、大腿等部位既可使药物更快吸收，又可降低低分子肝素外渗至浅表组织的风险，减少皮下出血面积和瘀斑，减轻疼痛，使患者可耐受多次注射，提高用药依从性。因此，低分子量肝素首选腹部皮下注射。

二、腹部皮下注射部位的选择？

以脐部为中心，脐周上下5cm、左右10cm范围内划“十”字，将腹部分为四个象限（如下图2所示），利用“低分子肝素皮下注射定位卡（改良版）”（如下图3所示）标记每次注射部位并记录注射时间，按阿拉伯数字顺序有规律地轮换注射部位。每个象限注射时间间隔48h，注射点间距应大于2cm。轮换注射部位可延长同一部位反复注射的时间，减轻疼痛、瘀斑和血肿。

图2. 低分子肝素皮下注射部位轮换图

图3. 低分子肝素皮下注射定位卡（改良版）

三、脐周不易注射的患者，可以更换为哪些部位注射？

脐周不易注射的患者可以更换其他部位进行皮下注射，如手臂（上臂三角肌下缘）和大腿（外侧缘）（如下图4所示）。根据可能出现的不良反应严重程度进行区分如下：

易致严重血肿的注射部位依次为：大腿>手臂>腹部

易致瘀斑的注射部位依次为：大腿>手臂>腹部

注射部位的疼痛强度依次为：手臂>大腿>腹部

因此，可根据患者实际需避免的问题选择适宜的其他方案。

图4. 适合低分子肝素皮下注射的部位

四、注射前需要排除空气吗？

因为一支低分子肝素的剂量只有0.2ml～0.6ml，排除空气后皮下注射时会有小部分（约1/6支）药液剩余在注射器内，不利于计算给药剂量，同时拔针时残余药液可能外渗至浅表组织增加出血风险。因此注射前不需排气，把注射器垂直向下，用手指轻弹注射器，即可将留在针头三角区域的少量空气弹到注射器底部。如不需使用一支剂量的低分子肝素，重复上述操作，以空气珠下凹面为药量刻度界限，垂直推出多余药液，用酒精棉球擦拭针尖残余药液后再进行皮下注射。由于空气珠的压力，注射时把注射器直接推至底部即可使全部药液进入皮下组织内（如下图5所示）。

（*温馨提示：少量的空气并不会对人体造成严重影响，反而可以通过微小空气栓阻止药物沿着损伤的皮肤通道反流，从而减少局部皮下出血的风险。）

图5. 空气弹到注射器底部

五、低分子肝素皮下注射有哪些技巧？

低分子肝素只能皮下注射、静脉给药，不能肌注。通常注射部位为前外侧或后外侧腹部的皮下细胞组织内，左右交替，建议注射时保持半卧位姿势，腹部尽量放松（如下图6所示）。注射针应垂直、完全插入注射者用拇指和食指捏起的皮肤皱褶内，而不是水平插入（如下图7所示）。建议持续注射时间为10～30秒，结束后停留10秒再拔针。在整个注射过程中，应维持皮肤皱褶的存在直至注射完毕拔针。

低分子肝素皮下注射后是否该按压以及最佳按压时长等问题目前尚未统一标准。针对此问题，国内外有不少学者通过临床实践方法来不断总结经验。一项国内研究[1]结果显示，低分子肝素皮下注射后局部按压时间>5分钟才能显著降低皮下出血发生率及减少出血面积。

另一项国内研究[2]结果显示，注射后按压10分钟最佳。但也有研究人员认为，低分子肝素皮下注射后按压力度过大会导致局部血管破裂，加之药物自身的抗凝血作用，可能增加严重的局部出血等不良反应的发生率。

其中一项国内的meta分析[3]结果显示，低分子肝素皮下注射后不予按压并不会增加局部中重度皮下出血发生率，相反具有降低出血发生率的趋势。

因此为避免增加皮下出血风险，建议拔针后可以不予按压或者可以三个手指的指腹用无菌棉球或无菌棉签按压注射部位（针眼处）5分钟或10分钟均可，力度以皮肤凹陷1cm左右为宜，切勿大力按压、揉搓或立即热敷注射部位。

图6. 半卧位姿势

图7. 皮下注射捏皮手法

【特别提醒】：首先一定要进行无菌操作，局部先用碘伏清洁消毒，然后再进行注射（消毒手法如下图8所示）。

图8. 常规消毒手法

六、使用低分子肝素后发生瘀斑、血肿和硬结应如何处理？

表4. 低分子肝素不良反应类型及处理方法

以上观点，不作为医学诊断依据。请勿未经医师评估自行使用低分子肝素！

经过医师评估后确实需要使用低分子肝素防治血栓性疾病时，一定要谨遵医嘱哦！

用药过程中如有不适，建议立即就诊，切勿耽误病情。