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松山医案

基本情况

陈大爷今年71岁，老家四川，现居住于新疆阿拉尔明珠小区，成都中医药大学附属医院病历号: 742288，成都中医药大学附属医院入院时间：2021-09-17。

01 发病过程

1个多月前(2021年8月初)在感冒后开始发热，当时还有畏寒、头痛、喉咙痛、干咳等症状，很快体温就高热达39℃，而且手脚的关节感觉有些僵直不利。

当地的诊所输了“头孢呋辛”这样的抗生素治疗，还吃了些感冒药，却没有什么减轻、症状依然存在。

1周之后体温仍然高烧39℃不退，这与普通的感冒有些不同了，普通的感冒发烧比较容易控制，出汗以后多数能够汗出身热减退，在中医上讲，就是感冒属于“表证”，治疗“表证”的道理在于“在表汗之可也”，意思是感冒之类的表证，通过发汗是可以减轻、消除的。

发热半个月了都一直没有能够控制住，于是在2021-08-17，又转到新疆生产建设兵团第一师九团医院住院诊治。

当时仍然有明显的头身酸痛，就连翻个身都极困难，需要人的帮助，检查白细胞都升到了19.87（正常应该低于10），“抗O”这个指标明显升高，代表上呼吸有链球菌感染的可能性，还有非血液科医生不太关注的指标“乳酸脱氢酶”的升高。

医生给出了如下的几种疾病的考虑可能：1、肺部感染?2、肺结核?，但都不确定还需要继续搜索其证据。

因为考虑肺部感染而给予了抗感染药物“头孢呋辛”输液治疗，头身疼痛开始缓解消除，但是39℃的高热、喉咙痛却没有改观。其间还因为考虑肺结核的可能而用了三天的“抗结核”治疗，随后以依据不足而放弃。

02 辗转求医

体温仍然是每天最高达39℃持续不降，陈大爷又转到另一家新疆的医院，于2021-08-26在新疆兵团第一师阿拉尔医院住院诊治，

这次检查了很多，排除了EB病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、柯萨其B组病毒等各种病毒感染，排除了结核杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等引起的感染，但与肺结核相关的“PPD试验”有些可疑异常，而要下肺结核的结论却还是依据不足。

此时的彩超检查发现了左侧颈部长出一粒0.8公分大小的淋巴结，而淋巴结通常小于0.5公分且触摸不出来。

在医院的治疗还是以抗细菌感染为主但体温就是不降，还是每天波动于38℃-39℃，时间都持续了一个月了，于是陈大爷于又转院了，

这次是在2021-09-07到了石河子大学医学院第四附属医院住院，白细胞还是比较高有17.47（高于10就是升高）、“C反应蛋白”比较高为145.5，指向的是不排除有细菌感染，“血沉”高出正常的90而到了110

表明要考虑风湿类疾病或者肺结核，乳酸脱氢酶仍然很高为321个单位，真菌检查正常，继续“哌拉西林他唑巴坦”抗感染治疗无效，还是持续高热。

相关检查结果

于是陈大爷又转院了，于2021-09-13来到乌鲁木齐的新疆医科大学第一附属医院，就诊医生当即建议：这里医不了你这病，只有去北京治疗。

此时，患者经熟人介绍后把注意力转向了中医，特别是读到了公众号“松山医话”9月12号的一篇文章“魔鬼高热要人命，仙人指路点迷津”就不远千里全家人驱车回到了四川老家，到了成都中医药大学附属医院。

03 我科治疗

入院我科时，陈大爷有如下症状：体温38.7℃，发烧前会觉得有发冷的感觉，吞咽不利感觉不舒服，高热反复不退还是需要解决的首要问题。

我院入院记录

当然需要进行对于发热的再一次排查和重新思考，特别是发热的原因仍不明朗，自然也解决不了发热。

对于血液科来说，对于发热有更多的认识和分析，于是进行了与血液科疾病可能有关的发热性疾病的排查，做了之前没有做过的血液科的检查：

检查骨髓，发现象“缗钱状”排列的浆细胞升高达4.5%，虽不能诊断下结论但是表明是可能有隐患；

骨穿结果

检查淋巴结，左侧颈部有2枚大小约0.7-0.9公分大小的肿大淋巴结。检查体内腹腔时，发现腹膜后有不明显、不典型的淋巴结稍有增大；

检查胃镜时，发现胃壁组织稍有增厚；检查肺部CT时发现双侧胸膜有一点积液的胸水而以左侧较多一点，纵隔淋巴结有很微小的肿大但没有意义；同时发现少量心包积液。

其它检查结果有：心包少量积液，肿瘤瓢标志物铁蛋白>2000，其余如PPD检查、EB病毒等检查均正常的。

入院后从9月17号到9月22号给予之前进行过的抗感染治疗，但是以头孢哌酮他唑巴坦钠为主药但数天后无效；

22号医生考虑不能完全排除肺结核而用了对肺结核治疗可能有效的药物”莫西沙星“，均继续高热达最高的39.1℃。

04 松山医生查房指示

目前仍然发烧，下级医生请主任医师查房并提出诊疗指导意见。

根据病史给出以下病情的概括分析和思考方向，特别是要考虑分析之前未曾考虑与未经针对性治疗的方面。对于发热，通常考虑的方向为各种感染性发热、肿瘤性发热、免疫性发热、少见的发热几个方面：

01

感染性发热要搜索细菌性发热：包括革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、耐药菌、结核杆菌、支原体或者衣原体等引起的发热。

总之，原因众多很难分清必须找到原因，前期长达一个月的持续高热用了不少的抗菌药但没有效果，在白细胞并不十分缺乏的情况下，抗细菌治疗的用药力量已经相当充分。

如果要考虑细菌引起的感染性高热，需要从尚未用过的药物和尚未考虑到的细菌入手，通常有以下方面的选择：

其一，比之前用过的抗菌药更强的抗细菌用药如碳青霉烯类药物（美罗培南、泰能为代表），能够治疗一些少见的、难治的革兰氏阴性细菌感染；

其二，少见的革兰氏阳性细菌引起的感染性高热，通常有皮肤感染、咽喉部的感染但最好需要证据；

其三，结核杆菌的感染，需要抗结核治疗，时间是三个月或者半年以上；其它少见的、耐药的感染、真菌的感染。

这上面第一的概率大，第二种了有可能因为咽喉疼痛常常不排除革兰氏阳性细菌感染。而且患者在高热时一直有畏寒怕冷的感染，这些是与细菌感染有密切关联的特征。只是结核病感染的可能性要小很多，因为必须排除了常见的复杂感染性高热后才能考虑少见的结核杆菌、其它耐药菌、真菌感染。

02

肿瘤性疾病引起的持续发热：包括实体肿瘤、淋巴肿瘤、血液肿瘤几个方面，

实体肿瘤通常必须找到生长于体内的不同程度的肿瘤包块，并且经过病理报告的确诊之后，才能给予诊断、治疗，不处理肿瘤那里能够退烧，目前各种彩超、CT等影像检查没有发现任何包块的痕迹也就暂时不考虑实体肿瘤、不考虑淋巴肿瘤；

由于骨髓检查能够轻而易举地发现白血病肿瘤，所以正常的骨髓显然排除了急性白血病，这是虽然没有退烧但是却能够排除一些重大疾病。

但是该病人有两个方面的问题不是普通科室能够发现的：

其一，骨髓中发现浆细胞数量略有异常、比正常的数据高达到了4.5%，骨髓浆细胞呈“缗钱状”排列，这是与骨髓瘤、浆细胞疾病有关联的疾病，也是属于血液病的一类，但是有可能是疾病的初期、疾病的不典型表现而不能进行相应的诊断，因为临床上疾病早期也有数据检查不出来的情况发生，但是等到能够检查出来却为时已晚的情况不少；

其二，颈中、腹腔内都有比较小的淋巴结肿大，而正常人是不会发生的，也可能是结核病，也可能是淋巴瘤的初期不典型、或者发展较缓慢而淋巴结肿大的初期就表现不明显或者淋巴结长大得不那么快，也是属于初期阶段查不出来；

其三，单纯只有骨髓中的淋巴瘤，这需要有非常有经验的病理科医生才能发现，而曾经我科就有一位持续高热患者有各种医院诊治、我院呼吸科诊治、我科诊治半月，最后才在骨髓中反复检查而发现了只有在骨髓中有淋巴瘤的证据，而且是一位国内数一数二水平的病理科老师才诊断出来。

因此，上述其一需要再查免疫固定电泳检查，其二需要等待淋巴结的长大，目前没有特殊检查，其三需要再进行骨髓以及权威病理科医生来解读报告。

03

免疫性疾病引起的高热感染：曾经通过强力抗感染之后仍然发热而排除了细菌感染引起的高热，排除了各种肿瘤的可能性而引起的发热，最终定格在免疫性疾病引起的高热，在用药有效的同时等待相关检查，最终验证了免疫性疾病引起的发热。

常见的免疫性疾病包括各种风湿免疫科的疾病，如风湿、类风湿、红斑狼疮等自身免疫性疾病，

这类疾病有一个共同点是可能而不是肯定会发生发热，甚至与高热有关。

要么是免疫病本身，要么是同时合并了感染或者肿瘤，因为临床是复杂的，有时超出医生的想象而有可能两种、三种疾病同时或者先后发生，有时发生的可能性是最不可能、反复搜索证据而不得的疾病。

本病人检查发现有“抗O”的阳性和异常，其它并没有相应的免疫指标的异常，只能说是临床检验的依据不足。

我们应该重视的是，免疫性疾病的指标异常、各种抗体的，常常会出现阵发性、反复性、持续性的特点，而这些特征是书本上不讲的特例，意思是指免疫性异常的指标可在在某阶段正常或者程度很轻，也可以在某个阶段突然加重或者持续加重。

原因是多方面的，可能与疾病诱发有关、身体状态有关、体质较差有关，就导致了种种的不确定性。

所以，即使免疫指标、抗体指标正常，也不能完全排除免疫性疾病的发生或者隐性发生。

陈大爷必须在排除上述感染性高热、肿瘤性高热后才能考虑，目前第三大类发热的可能性相对较小。

小结

陈大爷必须在排除上述感染性高热、肿瘤性高热后才能考虑，目前第三大类发热的可能性相对较小。

05 处理应对

按照上述分析，如果不能确诊那一类发热，因为都没有找到任何证据才导致高热如此难以控制，但是临床解决疑难问题的方法除了找依据、找病因之外，还可以用反证法，即是排除法。于是仍然从常见病的诊断与排除入手，方法如下：

1、给予碳青霉烯类抗细菌药48-72小时，把革兰氏阴性细菌的可能性彻底打掉，如果不能解决则考虑因为有咽喉痛而有革兰氏阳性细菌的可能性，可以考虑对于阳性菌有绝对治疗效果的万古霉素。

2、同时进行免疫固定电泳的排查，因为这部分是非血液科医生难以考虑到的，而且上述我们提到了乳酸脱氢酶的升高是部分血液病的共同表现但不是特征性表现，我们部分血液病就是因为乳酸脱氢酶高而持续怀疑血液病而最终得到了确诊。

3、同时进行骨髓的再次复查，以排除单纯在骨髓中有淋巴瘤的可能性，因为从持续高热、有少许较小的淋巴结肿大的表现来看，不能排除淋巴瘤（因为只有较大的淋巴结肿大才能予以诊断，目前陈大爷的淋巴结肿大尚不明确）。淋巴瘤也是一种血液肿瘤，与上述第二条有“乳酸 脱氢酶”相一致的是，淋巴瘤也可以见到该项指标的升高。

4、每次发热时医生到病床旁仔细观察高热的特点，有无与细菌感染有关的怕冷、畏寒的持续存在，以及精神不好如“霜打的茄子”般萎靡状态，特别是体温最高时有没有这些表现，是判断细菌感染的重要特征，而没有这些特征就可以考虑非细菌性高热比如真菌性高热，则诊治的思路又有不同。

5、由于激素是免疫性高热的有力武器，但是对于淋巴肿瘤的发热也有作用但是会掩盖、影响淋巴肿瘤的诊断，所以不能轻易应用激素，而必须在所有的该取的标本如骨髓、淋巴结已经取了之后，才能够考虑激素的应用。目前在细菌抗感染治疗很强、肿瘤仍然找不到依据的前提下，可以使用大剂量的激素冲击治疗，一方面可能对免疫性疾病有效，一方面对难以找到证据的淋巴肿瘤有效。没有找到依据而通过激素治疗有效的临床问题，往往有复发的可能性，那就只有待今后临床表现明显、证据充分时再行检查与诊治。

6、2021年9月25日最新检查结果回报，总结分析如下：

1、肝功能开始出现异常，转氨酶出现明显的升高：两氨酸氨基转移酶118个单位，门冬氨酸氨基转移酶188个单位；

2、乳酸脱氢酶：403个单位，较前、较入院时继续升高；

3、入院时查得铁蛋白为>2000个单位，因为定量不准确，9月25日急查铁蛋白值，竟然异常升高到8542个单位（正常范围通常是500个单位以内）。

分析可能性：

其一，这是明显的肿瘤指向的特征，上述指标的异常指向的是称之为“噬血细胞综合征”的病名，主要特征就 持续高热、血细胞减少、肝功能持续异常、铁蛋白异常飚升等等；

其二，后续可能血细胞会下降，目前仍然是白细胞总数升高、中性粒细胞升高这是感染的确切证据，目前美罗培南+万古霉素（9月25号中午启用）的组合是正确的；

其三，首先考虑由淋巴瘤、肿瘤性疾病引起，如果没有发现体内有明显的包块，则首先考虑并需要排除淋巴瘤且应作为第一诊断考虑，积极搜索证据，需要重新进行骨髓的病理活检，需要高水平、高级别病理科医生会诊；

其四，没有重新的证据搜索结果出来前，决不能和激素退高热，因为可能掩盖淋巴瘤的证据。